Ulcere oeil chien

Ulcère cornéen qui ne guérit pasSoigner son chien

Salut !
J’aurai besoin de quelques avis, conseils. J’ai une chienne de race Boston Terrier qui présente un ulcère à l’oeil droit (de ma perspective, sinon ça serait son oeil gauche de la sienne , bref, j’ai jamais su sous quel angle il faut présenter les choses….).
Elle a environ 5 ans, difficile d’en être certaine puisqu’elle m’a été donnée il y a de cela 3 ans et qu’on nous a dit qu’elle avait 2 ans à ce moment. Pourtant elle a beaucoup de poils blancs au visage depuis 1 an et on m’a dit qu’elle avait probablement plus 8 ou 9 ans.
Printemps passé, j’ai remarqué un petit kyste sur une de ses tétines et j’ai été consulter. Le vétérinaire m’a dit de ne pas m’affoler avec ça et d’ignorer la chose, mais avers le temps son kyste a grossit et elle n’arrêtait pas de l’accrocher alors j’ai décidé de le lui faire retirer avant que ça ne s’infecte. Au final, le vétérinaire m’a recommandé la stérilisation en même temps que le retrait de la mamelle au complet, puisque le retrait du kyste à lui seul était le même coût que la stérilisation, ce que nous avons fait faire début janvier 2015.
L’opération s’est bien passée, ma fifille a bien récupérée et c’est quelques jours avant le retrait des fils que j’ai remarqué une couleur diffuse, blanche dans son oeil droit. Comme le retrait des fils était le lendemain (7 jours après l’opération), j’ai décidé d’évoquer la chose lors de la visite.
Le vétérinaire a suspecté un ulcère lorsque je lui en ai parlé et il a mit un liquide vert dans son oeil. Aussitôt, la bête s’est annoncée. Un petit ulcère en surface qu’il m’a dit. Il nous a expliqué que ça pouvait arriver après une chirurgie, qu’ils mettaient des gouttes dans les yeux pour les lubrifier, mais que cette race avait tendance à en développer. Soit, je comprenais très bien et j’ai demandé quel était le traitement. Le vétérinaire a donc frotté son oeil avec un coton tige pour bien dégager l’ulcère, puis il m’a donné un onguent ophtalmique (erythromycin) que je devais appliquer aux 6 heures pendant 2 semaines. Il m’a donné un rendez-vous une semaine plus tard.
J’ai appliqué l’onguent durant la première semaine, mon copain travaillant de nuit et moi de jour, nous avons pu lui mettre l’onguent à toutes les 6h.
Les visites suivantes, je n’ai pas pu être présente, car comme je voulais qu’on reste avec le même vétérinaire, il a fallu s’adapter à son horaire qui n’était que de jour. De plus, il ne nous chargeait pas les consultations, disant que ça faisait partit des complications comprises dans le prix de la chirurgie.
Une semaine plus tard, mon copain emmène pitou et le vétérinaire constate que l’ulcère à diminué, mais il doit à nouveau gratter les contours. Il l’isole et utilise une autre méthode que le coton-tige cette fois-ci. La pauvre se retrouve avec l’oeil marbré de sillons, mais il nous a bien expliqué la raison. Bien sur, ça ce n’est pas compris et il faut payer, tout comme les médoc, mais pas grave, on veut qu’elle guérisse, c’est tout.
Il redonne un autre rendez-vous dans une semaine, il faut continuer l’application de l’onguent. Mon copain retourne là-bas pour le deuxième rendez-vous et le vétérinaire lui annonce que ça aurait du être guérit. Il gratte encore son oeil et nous dit de continuer l’onguent, car l’ulcère a malgré tout diminué du 3/4. Nouveau rendez-vous dans une semaine.
Troisième rendez-vous, le vétérinaire change la médication, car l’évolution est là, mais trop lente à son goût. Cette fois-ci ce sont des gouttes à mettre aux 2 heures pendant 48h, puis aux 4h pendant 5 jours (Ciloxan SOlution 0.3%). Il gratte encore son oeil, puis donne rendez-vous dans 3 jours pour faire un suivi. 3 jours plus tard, il revient et ça n’a pas encore guérit. il redonne un rendez-vous dans 2 jours pour compléter le 5 jours de la prescription.
Encore un rendez-vous ! Résutat ? Pas guérit, évolution légère. Cette fois-ci, il ajoute un traitement et nous annonce que si ça ne fonctionne pas, il faudra qu’on aille voir un ophtalmo et cette fois-ci ce sera malheureusement entièrement à nos frais. Le nouveau traitement est ce qu’il appelle un auto-sérum. A partir d’une prise de sang de la chienne, ils isolent ses globules blanches puis nous donne un flacon. On doit continuer les gouttes jusqu’au 21 février, accompagné de l’auto-sérum à mettre 10 minutes près l’application des premières gouttes.
Aujourd’hui, le 20, je regarde son oeil et j’angoisse. Il est comme lors de la dernière visite chez le véto. Pas d’évolution, ça stagne et je m’insquiète. Qu’est-ce qui ne va pas? Quoi faire? Qu’est-ce qu’il va se passer? L’opération nous a coûté cher, les médicament aussi et heureusement qu’on n’a pas payé les suivis.
Voici des photos de son oeil (j’ai voulu les joindre au message, mais elles sont trop grosses)
Photos prises le 18 février : https://www.dropbox.com/sh/cfo43zd8nusrd6t/AABXLHgl
5VtnBHrKamr8CPHJa?dl=0
Photo prise le 20 février : https://www.dropbox.com/sh/pjufsyesccfapp3/AABuvelZ
_qFRP39EJMfJiUKqa?dl=0
Je n’avais pas pris de photos avant, croyant que ça finirait pas se régler assez rapidement et je le regrette, car j’aurai pu mieux constater l’évolution. La seule chose que je me souviens est que l’ulcère couvrait entièrement son oeil, mais il avait l’air beaucoup plus en surface que ce qu’elle a actuellement.

Conduite à tenir thérapeutique – Comment traiter un ulcère cornéen
Le traitement des ulcères simples
– Traiter la cause ;
– appliquer des antibiotiques locaux deux à trois fois par jour (les antibiotiques systémiques étant inutiles en général) ;
– utiliser de l’atropine jusqu’à effet, le plus souvent une seule fois, sans en abuser car elle réduit la production lacrymale ;
– proscrire les corticoïdes ;
– inutile de mettre en place une collerette : la prévention des traumatismes auto-infligés est rarement nécessaire lors d’ulcère simple (en tous cas, pas chez le chat et pas systématiquement chez le chien : il suffit de demander au propriétaire de surveiller et d’adapter la protection au comportement de l’animal) (cf. notre commentaire) ;
– contrôler obligatoirement à J7.
Le traitement des ulcères surinfectés
– Traiter la cause et l’infection secondaire ;
– instiller des antibiotiques locaux deux à trois fois par jour une fois par heure (cf. notre commentaire) ;
– envisager des antibiotiques par voie systémique si la cornée présente une vascularisation ou est rompue ;
– utiliser de l’atropine, deux fois par jour, puis espacer pour traiter l’uvéite réflexe ;
– proscrire les corticoïdes ;
– la prévention des traumatismes auto-infligés est obligatoire ;
– contrôle entre J1 et J3 ;
– envisager l’utilisation d’auto-sérum ou la greffe.
Quel antibiotique choisir pour traiter un ulcère surinfecté ?
– L’antibiotique est choisi en fonction des résultats de la cytologie et de l’antibiogramme ;
– antibiotique local à large spectre bactéricide (tobramycine, amikacine, gentamicine, fluoroquinolones) ;
– 1 goutte toutes les 5 mn pendant 1/2h à 1h puis 1 goutte toutes les 1 à 2 h ;
– éviter les pommades (cf. notre commentaire).
Utilisation de sérum (autologue ou hétérologue)
● Le traitement des ulcères profonds fait appel à des produits ayant une action anti-collagénase (comme l’acétyl-cystéine). Le conférencier a évoqué l’utilisation de sérums qui outre cet effet, ont des propriétés bénéfiques à la cicatrisation car ils contiennent des facteurs de croissance.
● Un échantillon de sang est prélevé sur tube sec, le sérum est recueilli et transféré dans un flacon compte goutte stérile à usage ophtalmique. Le sérum peut être stocké au réfrigérateur et remplacé tous les 2 ou 3 jours (attention aux contaminations !).
● Le sérum est ensuite utilisé à la même fréquence que l’antibiotique (jusqu’à 8 fois par jour).
Quels traitements chirurgicaux lors d’ulcère stromal, rapidement progressif,
ou présentant des zones oedémateuses ou ramollies (malacie) ?
● Le recouvrement par la membrane nictitante n’est pas recommandé car il empêche le traitement local (les gouttes se déversent directement dans le conduit lacrymal en glissant sur la nictitante, même si on laisse un orifice) et il interdit la surveillance de l’évolution de l’ulcère.
● La tarsorrhaphie (blépharorraphie) partielle (latérale) temporaire est facile à réaliser et n’a pas les défauts de la technique précédente ;
● Le volet conjonctival est également envisageable (mais reste techniquement plus délicat à réaliser).
Traiter des ulcères atones
● Traiter la cause et réaliser une kératotomie par scarification grillagée, appliquer des antibiotiques locaux deux à trois fois par jour (commencer quelques jours avant la kératotomie).
– les antibiotiques systémiques ne sont pas indiqués ;
– utiliser de l’atropine jusqu’à effet ;
– proscrire les corticoïdes ;
– prévenir les traumatismes auto-infligés (collerette systématique) ;
– contrôler entre J7 et J10.
● La 1re phase du traitement d’un ulcère atone, qui fait aussi partie de la procédure diagnostique, consiste à débrider largement les bords de l’ulcère (sous anesthésie locale) avec un coton tige. Cette opération peut parfois suffire, à condition d’être bien faite.
● 2e phase : La kératotomie est indiquée en seconde intention.
– Après avoir débridé les marges de l’ulcère, elle consiste à pratiquer des stries parallèles sur la cornée avec une aiguille de 25G montée sur une petite seringue de 1 ml. Les stries doivent s’étendre de part et d’autre de l’ulcère en partant des marges saines. Elles doivent être assez nombreuses et profondes pour former une grille visible à la surface de la cornée.
– Une dose d’atropine en post-opératoire est nécessaire pour contrôler l’uvéite.
– Si l’œdème est important, on peut instiller du sérum NaCl hyperosmotique (5 p. cent), 3 à 4 fois par jour.
– La guérison est obtenue dans 80 p. cent des cas. Les échecs sont liés à des erreurs techniques (stries insuffisamment profondes). Si 10 à 14 jours après, la cicatrisation n’est pas obtenue, il convient de répéter l’intervention.
● La kératotomie est contre-indiquée chez le chat en raison des risques de séquestre. De toute façon, il n’existe pas d’ulcères atones qui constituent la seule indication de la kératotomie.
● L’anesthésie générale n’est pas indispensable pour les kératotomies, une anesthésie locale est suffisante.
● En médecine humaine, les corticoïdes locaux sont parfois utilisés car la récupération de la transparence cornéenne est une priorité et les risques d’infection sont moindres que chez les carnivores domestiques.
● Les lentilles de protection sont intéressantes maiselles tombent facilement (sauf si on les utilise sous un recouvrement conjonctival).

Ulcère de la cornée • de l’oeil du chien

Les thèmes abordés

• Définition de la cornée chez le chien
• Description de l’ulcère de la cornée chez le chien
• Causes de l’ulcère cornéen chez le chien
• Symptômes de l’ulcère cornéen chez le chien
• Traitement de l’ulcère cornéen chez le chien
• Sujets en lien avec l’ulcère cornéen chez le chien

Mon chien a l’œil rouge qui pleure ! Mon chien a un trou dans l’œil ! Mon chien s’est fait griffer à l’œil ! Ces différents symptômes peuvent être le signe d’un ulcère de la cornée…

Découvrez nos conseils vétérinaires illustrés et des réponses aux questions que vous vous posez sur cette affection de l’œil chez le chien…

Définition de la cornée chez le chien

La cornée est une membrane transparente fine (un demi-millimètre d’épaisseur) réunissant plusieurs couches de cellules et constituant la partie antérieure de l’oeil.

La cornée joue un rôle dans la réfraction des rayons lumineux (joue le rôle de première lentille convergente naturelle) et dans la protection de l’oeil du chien.

Description de l’ulcère de la cornée chez le chien

On appelle ulcère de la cornée, ou ulcère de l’œil, toute perte de substance atteignant la surface de l’œil. Il se caractérise par une lésion en creux et affecte plus ou moins profondément la cornée.

L’ulcère cornéen est fréquent chez le chien et peut, dans certains cas, constituer une urgence médicale. Un ulcère non traité peut avoir des conséquences graves en progressant en profondeur jusqu’à la perforation et la perte de l’œil.

On dénombre trois types d’ulcères cornéens chez le chien en fonction des symptômes :

• L’ulcère de la cornée superficiel de l’œil : l’ulcère concerne au plus le 1/3 superficiel de la cornée.

• L’ulcère de la cornée moyen ou profond : la cornée de l’œil est lésée sur plus d’un tiers mais moins des 2 tiers (moyen) ou plus des 2 tiers de son épaisseur (profond).

• L’ulcère à collagénases : il s’agit d’un ulcère infecté.

Causes de l’ulcère cornéen chez le chien

Les causes principales d’un ulcère de la cornée sont :

• Un frottement de la cornée par un corps étranger (un épillet, une épine ou un petit morceau de bois par exemple) ou des poils.

• Une brûlure due à une substance chimique comme de l’eau de javel ou de la soude caustique par exemple.

• Une sècheresse anormale de la cornée.

• Un virus.

• Une prédisposition : une kératite (en particulier chez le Teckel) par exemple, qui est une inflammation de la cornée.

• Une dystrophie de l’épithélium, la couche externe de la cornée.

• Une griffure de chat.

Symptômes de l’ulcère cornéen chez le chien

Les symptômes observés sont généralement :

• Une douleur marquée due aux nombreuses terminaisons nerveuses sensitives présentes dans la cornée.

• Le chien cligne de l’œil.

• Un larmoiement.

• Un œdème de la cornée se traduisant par une opacification blanc-bleutée de la cornée.

• Une rougeur de la conjonctive.

• Une diminution du diamètre de la pupille.

Après quelques jours, on peut voir se former des vaisseaux autour de l’ulcère de la cornée.

Traitement de l’ulcère cornéen chez le chien

La recherche d’un corps étranger (un épillet par exemple) est effectuée par le vétérinaire, en particulier sous les paupières de l’œil affecté.

L’ulcère de la cornée est généralement mis en évidence à l’aide d’un colorant vert, la fluorescéine, qui va se fixer sur les zones atteintes de la cornée.

L’ulcère de la cornée superficiel

Une consultation chez un vétérinaire qui réalisera des tests oculaires est obligatoire et permet de prescrire le traitement approprié. Ce dernier permet de combattre la douleur et de favoriser la cicatrisation dans les 8 jours en cas de lésion superficielle.

L’ulcère de la cornée moyen ou profond

Une intervention chirurgicale sous anesthésie générale du chien peut s’avérer nécessaire lorsque l’ulcère est plus important ou que le traitement médical est inefficace.

Une tarsorraphie, aussi appelée “recouvrement conjonctival”, peut être pratiquée par le vétérinaire afin de permettre à la cornée de cicatriser et de la protéger des agressions extérieures. Elle consiste à recouvrir la cornée avec la 3ème paupière, qui est cousue à la paupière supérieure. La tarsorraphie est laissée en place durant 2 à 3 semaines le temps de la cicatrisation. Un traitement par collyre est effectué en parallèle.

Une greffe de conjonctive peut également être réalisée : elle consiste à prélever une greffe conjonctivale sur le chien qui est ensuite placée et suturée sur l’ulcère. La greffe permet une protection et un apport en nutriments pour une bonne cicatrisation de la cornée.

Lorsque la chirurgie n’est pas réalisable ou que la cicatrisation cornéenne s’avère difficile, une autre technique consiste à protéger la cornée par la mise en place d’une lentille cornéenne souple comme “pansement”. La perméabilité de la lentille-pansement permet en outre l’administration de collyres antibiotiques ou cicatrisants.

Dans tous les cas, le port d’un carcan (ou collerette) est nécessaire afin d’empêcher le chien de se gratter l’œil avec sa patte.

L’ulcère à collagénases chez le chien

Lorsque les ulcères cornéens se surinfectent, ils peuvent gagner en profondeur. Une uvéite antérieure est alors fréquemment associée.

Les chiens brachycéphale nains sont prédisposés aux ulcères profonds du fait de leur petite taille et de la morphologie écrasée de leur facies aux yeux exorbités. On retrouve parmi eux le Carlin, le Bouledogue Français, le Bulldog Anglais ou l’Epagneul Pékinois.

Le traitement fait en général appel à la chirurgie (recouvrement de l’ulcère avec la 3ème paupière ou greffe de conjonctive).

L’ulcère à collagénases correspond à une forme particulièrement grave d’ulcère infecté. En effet les collagénases sont des enzymes libérées par des bactéries lors d’une infection et qui provoquent une destruction du collagène (protéine constituant de base du stroma cornéen).

Cet ulcère peut aboutir à une perforation en quelques jours. Il s’agit d’une urgence médicale.

Le vétérinaire procède alors à un traitement intensif et adapté. Il peut être amené à pratiquer en traitement d’attaque, en plus des collyres, une injection antibiotique locale (sous la conjonctive). En cas de perforation, il administre également des antibiotiques par voie orale.

Une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire (recouvrement de l’ulcère avec la 3ème paupière ou greffe de conjonctive).

Le desmetétocoele et l’ulcère à bords décollés chez le chien

Certaines complications de l’ulcère cornéen induisent obligatoirement une prise en charge chirurgicale :

• Un desmetétocoele : lorsqu’un ulcère se développe jusqu’à la membrane de Descemet (membrane fine, transparente et élastique qui recouvre la surface interne de la cornée de l’oeil et qui est tapissée de cellules épithéliales), celle-ci en raison de sa finesse, poussée par l’humeur aqueuse présence dans l’œil, peut se déformer en faisant saillie dans le milieu extérieur.

• Un ulcère cornéen à bords décollés : un type d’ulcère chronique (avec une évolution sur plusieurs ou semaines) qui empêche une cicatrisation normale de la cornée.

Sujets en lien avec l’ulcère cornéen chez le chien

• Anatomie de l’œil du chien
• Epillet chez le chien
• Kératite chez le chien
• Nettoyer les yeux d’un chien
• Uvéite antérieure chez le chien

Vous vous posez une question sur l’ulcère de la cornée de l’œil chez le chien ? N’hésitez pas à vous tourner vers votre vétérinaire, le professionnel de la santé de votre chien 🐶

Docteur Laurence Dillière Lesseur, Vétérinaire Comportementaliste

👍 Pensez à informer votre entourage en partageant cet article facile à comprendre grâce aux photos et illustrations 👍

Donnez votre avis :

Qu’est ce qu’un ulcère de l’œil ?

Ce qu’on appelle communément un ulcère de l’œil chez le chien est en réalité un ulcère de la cornée, cette fine membrane normalement lisse et transparente qui recouvre l’avant de l’œil du chien.

Un ulcère de la cornée désigne une perte de substance d’une partie plus ou moins importante de l’épaisseur de la cornée. En d’autres termes, il s’agit d’un  » trou  » plus ou moins profond dans l’épaisseur de cette membrane de l’œil.

Quelles sont les causes d’ulcère de la cornée chez le chien ?

Il existe plusieurs origines potentielles d’ulcération de la cornée chez le chien parmi :

• diverses anomalies / affections des paupières du chien qui ont pour effet d’irriter et blesser la cornée comme un colobome (défaut de développement d’une partie des paupières), un entropion, une blépharite, une tumeur des paupières ou une insuffisance de fermeture des paupière appelée lagophtalmie,
• une irritation de la cornée par des shampooings, des UV, des substances acides ou alcalines, de la fumée,
• des anomalies du film lacrymal qui entraînent une sécheresse oculaire du chien,
• des traumatismes tels qu’une griffure de chat ou la présence d’un corps étranger au contact de la cornée,
• la présence de cils ou de poils mal implantés qui viennent frotter sur la cornée (distichiasis, cils ectopiques, trichiasis des plis nasaux…),
• diverses infections bactériennes ou virales,
• une dégénérescence ou une dystrophie (développement anormal) de la cornée.

Comment se manifeste un ulcère de la cornée chez le chien ?

A moins que l’ulcère ne soit vraiment profond, il n’est pas toujours possible pour le propriétaire de l’animal de le voir directement en observant la surface de l’œil du chien. En revanche, un ulcère de l’œil s’accompagne généralement de signes de douleurs oculaires qui poussent parfois le chien à se frotter voire à s’auto-mutiler parmi d’autres symptômes comme :

• un clignement accru des yeux et fermeture involontaire des paupières du chien qu’on appelle un blépharospasme,
• un larmoiement de l’œil (épiphora),
• une rougeur de l’œil,
• une contraction de la pupille.

La présence d’un ulcère cornéen peut aussi parfois s’accompagner d’une modification de l’aspect de la cornée qui perd de sa transparence (apparition d’un voile gris-bleu ou blanchâtre), de l’apparition d’une petite protrusion (boule) à la surface de la cornée ou de l’accumulation de pus à la surface de la cornée.

Chez le vétérinaire, un ulcère de la cornée peut être assez simplement mis en évidence par un test à la fluorescéine. Ce test consiste à instiller une goutte de fluorescéine, un colorant vert, dans l’œil atteint du chien puis à l’observer à l’aide d’une lumière bleue. Les ulcères de la cornée apparaissent alors éclairés en vert fluo.

Ulcère de la cornée : les traitements possibles

Le traitement de l’ulcère cornéen va tout d’abord consister à en éliminer la cause. Par exemple, si l’ulcère est lié à un frottement de cils sur la cornée du chien, le vétérinaire va s’attacher à épiler ces cils mal implantés.

Lorsque l’ulcère est peu profond, le traitement de l’ulcère va généralement consister en l’instillation de collyres et/ou de pommades ophtalmiques antibiotiques pendant quelques jours jusqu’à cicatrisation complète de la cornée. Pour éviter que l’animal ne se frotte les yeux, il est parfois nécessaire de lui mettre une collerette pendant toute la durée de son traitement.

Quand l’ulcère est plus profond ou qu’il récidive, diverses procédures chirurgicales peuvent alors être envisagées. La greffe cornéenne en fait notamment partie.

L’œil de votre chien est rouge, gonflé, larmoyant ? Il s’agit peut-être d’un ulcère de la cornée.
Qu’est-ce qu’un ulcère cornéen ?
Il s’agit d’une ulcération, c’est-à-dire une lésion en creux, plus ou moins profonde, de la cornée.
petit rappel anatomique :

Les causes :
Un ulcère cornéen peut être dû :
– A un traumatisme : griffure, coup, branche d’arbre…. C’est la cause d’ulcère la plus fréquente chez les bouledogues. En effet à cause du profil concaviligne des bouledogues et de leur museau court, leurs yeux sont directement exposés aux agressions extérieures.
– A une infection (virus (herpès), ou champignon), dans ce cas l’ulcère fait généralement suite à une kératite (inflammation de la cornée) et apparait progressivement contrairement à l’ulcère dû à un traumatisme.
– A un corps étranger coincé sous la paupière qui abime la cornée à chaque mouvement de paupière.
La sécheresse oculaire ou le manque de mouvement de la paupière peut accentuer le risque d’ulcère.
Les symptômes :
L’œil est rouge, gonflé, larmoyant. Il peut aussi être accompagné d’un écoulement nasal du côté de l’œil atteint. On observe aussi généralement la paupière  » interne  » qui remonte sur l’œil.
La douleur est très intense et le chien a du mal à ouvrir l’œil.
Que dois-je faire ?
Prendre rapidement rendez-vous chez le vétérinaire car un traitement doit être mis en place au plus vite afin de pallier les futurs problèmes visuels qui peuvent aller jusqu’à la cécité.
En attendant le rendez-vous, vous pouvez nettoyer l’œil du chien avec du sérum physiologique au cas où un corps étranger serait coincé dans l’œil.
Il est aussi conseillé de garder le chien dans la pénombre car l’ulcère induit une photophobie (intolérance à la lumière).
Comment le vétérinaire va établir le diagnostic ?
Lors de la consultation, le vétérinaire va mettre un colorant dans l’œil (la fluoresceine) qui va colorer l’ulcère en jaune. A l’aide d’une lampe spéciale il va pouvoir regarder l’œil afin de déterminer l’aspect de l’ulcère (surface, profondeur…)
Le traitement :
Le traitement de l’ulcère est souvent long (plusieurs semaines). Des visites de contrôle vont être organisées environ toutes les semaines pour surveiller l’évolution de l’ulcère.
Une bonne compliance (suivi) du traitement est nécessaire pour assurer la meilleure guérison possible.
Il va être généralement composé de :
– Un collyre antibiotique (tévémyxine) à appliquer fréquemment (toutes les 2h) pour éviter les infections. Des comprimés peuvent aussi être donnés pour renforcer l’action.
– Un collyre cicatrisant (N.A.C collyre), la plupart du temps mélangé au collyre antibiotique qui comme son nom l’indique va permettre la cicatrisation de la cornée.
– De l’atropine en collyre pour soulager la douleur et empêcher l’ulcère d’atteindre les couches profondes de l’œil.
Attention, l’atropine provoque une mydriase (ouverture de la pupille), jusqu’à plusieurs jours après l’arrêt du traitement, il ne faut donc pas exposer le chien à de fortes lumières.
– Un anti-inflammatoire oral pour la douleur.
– Une pommade ophtalmique antibiotique en relai du collyre pour la nuit
Il se peut que ce traitement de soit pas suffisant, le vétérinaire pourra alors décider soit :
– de suturer la paupière lors d’une anesthésie générale afin de protéger l’œil et d’améliorer la cicatrisation et permet aussi de continuer d’administrer les gouttes. L’inconvénient de cette méthode est qu’elle ne permet pas d’observer ce qu’il se passe sous la paupière. Il existe 2 méthodes : la tarsorraphie qui consiste à suturer les paupières internes, et la blapharorraphie, qui consiste à suturer les paupières externes.

– d’appliquer une lentille (généralement anesthésie locale), ce qui aura les mêmes bénéfices que la fermeture de la paupière mais qui permettra en plus d’observer l’œil.
Suivant l’évolution, le vétérinaire peut vous fournir de nouveaux collyres.
Et bien sûr la collerette (ou collier élisabethain) pour empêcher le chien de se gratter l’œil et d’aggraver les lésions (pour un bouledogue la longueur idéale est de 10 à 15cm)
Au long court :
Un œil ulcéré deviendra plus fragile et risque donc de présenter de nouveaux ulcères par la suite. Pour prévenir ce risque, le vétérinaire vous conseillera d’appliquer quotidiennement un collyre comme le twelve (collyre à base de vitamine B12, magnésium , potassium et acide hyaluronique), protecteur physiologique de la cornée.

Action du RGTA sur la cicatrisation cornéenne

Les altérations cornéennes récalcitrantes aux traitements usuels sont observées dans de nombreuses pathologies de la surface oculaire d’étiologie différentes, comme les traumatismes physiques ou chimiques, les syndromes secs oculaires et les kératites auto-immunes.
Toutes ces pathologies aboutissent à une altération de la surface oculaire et du film lacrymal avec perte de ses propriétés protectrices et libération de médiateurs inflammatoires.
L’atteinte touche de façon variable les différentes couches de la cornée selon l’étiologie, la sévérité et la durée de l’agression, ce qui peut aboutir à des réactions fibrotiques cicatricielles avec opacité cornéenne permanente.

Actuellement, les traitements usuels de ces altérations de la surface oculaire sont représentés par les vitamines, les inhibiteurs des collagénases, les anti-inflammatoires et les substituts lacrymaux. Dans les cas sévères, on peut avoir recours à la ciclosporine, au sérum autologue ou au greffes conjonctivales pédiculées, de biomatériaux voire de membrane amniotique.

Les larmes contiennent plusieurs facteurs de croissance biologiquement actifs qui jouent différents rôles dans la prolifération, la migration, la différenciation et la survie cellulaires ainsi que dans le maintien de la transparence cornéenne. Un déficit ou un déséquilibre de ces facteurs est incriminé dans plusieurs pathologies cornéennes, surtout celles affectant la cicatrisation cornéenne.
Certains de ces facteurs de croissance tels que l’epidermal growth factor (EGF), le nerve growth factor (NGF) et l’insulin-like growth factor (IGF) ainsi que des protéines matricielles comme la fibronectine ont montré leur efficacité sur des cultures cellulaires in vivo et sur des modèles animaux de lésions cornéennes.

Des études récentes montrent aussi des résultats encourageants de l’utilisation du NGF chez l’homme. Les agents de régénération (RGTAs pour ReGenerating Agents) sont des biopolymères conçus pour mimer les propriétés de protection des héparanes sulfates vis-à-vis des protéines matricielles et des facteurs de croissance.

Les premiers membres de la famille des RGTAs sont des dextrans substitués par des groupements carboxymethyl, sulfate et hydrophobes, le dextran étant parfaitement bien toléré et connu dans la pharmacopée. Ces RGTAs protègent différents facteurs de croissance et facteurs angiogéniques qui ont comme ligand l’héparine tels que les Fibroblast Growth Factors 1 et 2 (FGF-1 et FGF-2), le Transforming Growth Factor beta1 (TGFbêta-1), ou le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mais en réalité la quasi-totalité des facteurs de croissance, cytokines ou chimiokines se lient à l’héparine et aux héparanes sulfates.

Ainsi, le TGFbêta, régule la synthèse du collagène et des glycosaminoglycanes et contribue à la formation de la matrice extracellulaire. Sa protection par le RGTA démontrée in vitro ne peut que favoriser cette activité in vivo. Ces propriétés expliqueraient que lors de lésions tissulaires, les RGTAs remplaceraient les héparanes sulfates détruits en se fixant sur les protéines matricielles et résisteraient aux enzymes du remodelage car ils ne sont pas détruits par les héparanases. La fixation des RGTAs aux protéines matricielles permettrait aussi aux facteurs de croissance et aux cytokines d’agir sur le site lésé.

Le RGTA favoriserait ainsi un retour à une organisation matricielle proche de l’état physiologique.

Par ces doubles fixations et protections, les RGTAs permettraient de reconstituer le microenvironnement et le bon positionnement dans l’espace et le temps des facteurs secrétés par les cellules impliquées dans le processus de régénération. Comme l’héparine, l’héparane sulfate et ses analogues, le RGTA inhibe in vitro des enzymes protéolytiques telles les élastases, les plasmines, la cathepsine G.

Cette propriété pourrait renforcer cet aspect de protection in vivo de la matrice. Ces hypothèses ont été confortées par de nombreuses études in vivo sur des modèles animaux qui ont démontré que l’administration locale ou systémique de RGTA améliore la vitesse et la qualité de la cicatrisation tissulaire. Ces études ont porté sur des animaux ayant des défauts osseux, des lésions du tractus digestif, des lésions musculaires, gingivales et des ulcérations cutanées, buccales ou cornéennes.

Afin d’entreprendre des études chez l’homme, nous avons identifié le RGTA OTR4120, à la fois pour son efficacité dans des modèles précliniques comme agent de régénération tissulaire et comme protecteur des protéines matricielles et des facteurs de croissance, et pour son absence de toxicité prévisible.
En effet, OTR4120 ne possède pas de substitutions potentiellement toxiques comme le carcinogène benzylamine ni de traces résiduelles de produits de classe 3 interdits comme la pyridine utilisée traditionnellement dans les étapes de sulfatation. Ainsi l’OTR4120 accélère la cicatrisation des ulcères buccaux dans un modèle de mucites chimio-induites chez le hamster et assure la protection de la lame basale des épithélia.

Chez le lapin, dans un modèle d’ulcération profonde à la soude, altérant la cornée jusqu’aux deux tiers de son épaisseur, une seule goutte d’une solution d’OTR4120 avait suffi pour récupérer en une semaine une cornée presque normale à l’histologie. La cornée traitée avec une solution physiologique était encore très déstructurée et 3 fois plus épaisse et enflammée que celle traitée avec le RGTA OTR4120. Il avait été également observé une nette différence de sensibilité douloureuse, l’œil traité restant ouvert, alors que l’œil non traité restait très sensible et la paupière fermée.

Dans ces modèles, le RGTA OTR4120 agirait comme protecteur tissulaire favorisant le processus cicatriciel en préservant les facteurs et cytokines endogènes. Ces résultats ont motivé cette première étude pilote compassionnelle chez l’homme portant sur des volontaires atteints d’ulcères de cornée et de dystrophies cornéennes sévères douloureuses résistant aux traitements usuels.

	Introduction

Les kératites neurotrophiques résultent d’une dénervation partielle ou complète de la cornée provenant de diverses origines, notamment virales. Elles engendrent des troubles de la sensibilité cornéenne et une atteinte dégénérative chronique de l’épithélium cornéen. Elles peuvent se compliquer d’ulcères chroniques, épithéliaux puis stromaux pouvant se perforer.

Les ulcères neurotrophiques résistants aux traitements topiques relèvent habituellement de blépharroraphie, de tarsorraphie ou du recouvrement conjonctival, engageant le pronostic visuel.

Nous rapportons le cas d’une patiente monophtalme, sourde et muette, chez qui l’administration compassionnelle de RGTA® a permis la cicatrisation d’un ulcère cornéen neurotrophique résistant, préservant ainsi une acuité visuelle ambulatoire et une autonomie sociale.

	Cas clinique

Madame F., 48ans, était adressée pour une baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche évoluant depuis plus d’un mois. Cette femme était sourde, muette, et monophtalme fonctionnelle de son œil gauche (amblyopie profonde de son œil droit). Sa fonction visuelle gauche était le support de son contact sensoriel de communication et de son autonomie jusqu’à la survenue de cet épisode la rendant totalement dépendante. La patiente souffrait d’une maladie de Willebrand sans autre antécédent médico-chirurgical.

Il lui avait été instillé successivement une fluoroquinolone, une association fixe corticoïde et néomycine, puis de l’acétylcystéine, sans effet sur l’évolutivité de la lésion. Aucune amélioration cornéenne n’était constatée une semaine après l’arrêt des traitements précédents et le remplacement de ceux-ci par de l’acide hyaluronique toutes les huit heures associé à une pommade à la vitamine A au coucher et une occlusion palpébrale intermittente.

À l’interrogatoire de son entourage, une kératite herpétique aurait été diagnostiquée cliniquement, plusieurs années auparavant. La patiente ne présentait pas de signes cliniques associés locorégionaux ou généraux. L’acuité visuelle était à compte les doigts à 1,5m, subjectivement effondrée. L’examen biomicroscopique objectivait une anesthésie cornéo-conjonctivale totale, une plage géographique de fibrose stromale profonde non vascularisée et un ulcère cornéen central et paracentral supérieur à 3mm, impliquant le tiers stromal antérieur.

Le diagnostic d’ulcère neurotrophique avait été posé. Une origine herpétique ancienne pouvait être évoquée malgré l’absence de confirmation biologique. Une PCR, réalisée lors de la consultation initiale à la recherche de génome de type herpesviridae , s’était avérée négative, de même que les prélèvements microbiologiques infectieux.

Devant cet ulcère neurotrophique résistant aux traitements simples, une greffe de membrane amniotique avait été réalisée le lendemain de la consultation.

À 1mois, nous observions une résolution de l’ulcère, ne laissant persister qu’une kératite ponctuée superficielle diffuse dense.

À 3mois, une cicatrisation épithéliale hypertrophique, irrégulière associée à une kératite ponctuée superficielle nasale et temporale persistait, sans amélioration quantifiable de la fonction visuelle.

À 6mois, lors d’un contrôle systématique, une rechute de l’ulcère était objectivée dans la zone centrale de la cornée, de taille 1×0,5mm (Figure 1A).

Figure 1

Figure 1.

Photographie biomicroscopique de l’ulcère cornéen après instillation d’une goutte de fluorescéine, en lumière bleue : ulcère cornéen central, de taille 1×0,5mm (A). Deux semaines après l’initiation du traitement, et après sept instillations de CACICOL20®, l’aire cornéenne de l’ulcère était réduite à un point central prenant la fluorescéine (B). Un mois après le doublement de la fréquence d’instillation du CACICOL20®, l’ulcère récidivait, mesurant 1×0,5mm (C). La posologie du CACICOL® fut alors réduite à 1 goutte tous les 2jours, associée à de la pommade vitamine A, conduisant à une nouvelle cicatrisation, observée 15jours plus tard (D).

Zoom

Malgré l’intensification du traitement (acide hyaluronique×6/j, pommade à la vitamine A×3/j, PEG 400×3/j), l’absence d’amélioration imposait une nouvelle greffe de membrane amniotique, neuf mois après la pose de la première.

Malgré ce traitement maximal, l’aire de l’ulcère cornéen augmentait, accompagné d’une kératite ponctuée diffuse. La maladie de Willebrand de la patiente n’incitait pas à l’utilisation de produits autologues dérivés du sang.

Compte-tenu de cette évolution péjorative sous traitement maximal, un traitement compassionnel par CACICOL20® était proposé avec consentement éclairé, à raison d’une goutte dans l’œil gauche tous les 2jours.

Deux semaines après l’initiation du traitement, et après sept instillations de CACICOL20®, l’aire cornéenne de l’ulcère était réduite à un point central prenant la fluorescéine (Figure 1B).

Cependant, un mois après, lors d’un contrôle systématique par un praticien non averti, la fréquence des instillations fut doublée en espérant hâter la guérison.

À 1mois de traitement quotidien, l’ulcère récidivait, mesurant 1×0,5mm (Figure 1C).

La posologie du CACICOL® fut alors réduite à 1 goutte tous les 2jours, associée à de la pommade vitamine A et conduisait à une nouvelle cicatrisation, obtenue en 15jours (Figure 1D).

Un mois plus tard, l’état de la surface oculaire était stable, présentant une importante zone cicatricielle avec une aire ponctuelle fluorescéine+<1mm (Figure 2). L’acuité visuelle était mesurée à 2,5/10e, permettant un retour à une autonomie ambulatoire.

Figure 2

Figure 2.

Photographie biomicroscopique après instillation d’une goutte de fluorescéine, en lumière bleue : 1mois après arrêt du traitement : état de la surface oculaire stable, pas de récidive de l’ulcère.

Zoom

Un an plus tard, après arrêt du traitement par CACICOL®, la patiente ne présentait pas de récidive d’ulcère, l’état de sa surface oculaire restant stable, cicatricielle (Figure 3).

Figure 3

Figure 3.

Photographie biomicroscopique : à un an après l’arrêt du traitement : cicatrice stromale antérieure, pas de récidive d’ulcère.

Zoom

	Discussion

Ce cas apporte des éléments supplémentaires quant à l’efficacité du RGTA dans l’ulcère cornéen neurotrophique en rapportant non seulement une cicatrisation à dose adéquate, mais aussi une récidive lors d’un changement de dose optimale, résolutive après rétablissement de la dose initiale.

Les kératopathies neurotrophiques sont souvent aggravées par l’utilisation de collyres potentiellement toxiques pour la surface oculaire, et inefficaces sur la trophicité cornéenne. Notre patiente recevait en effet plusieurs traitements inutiles et potentiellement toxiques en raison de la dose de BAK associée : corticoïde, néomycine, fluoroquinolone (pour lesquelles des cas de perforation cornéenne ont été décrits de façon non exceptionnelle ).

Au stade de kératite ponctuée superficielle, en sus de l’éviction des collyres toxiques, il est recommandé d’appliquer des produits mouillants à forte dose, et de pratiquer dans un premier temps une occlusion fonctionnelle par pansement ou Steristrips®.

Si ce premier palier est insuffisant, ou sur des atteintes plus évoluées, il est entre autres proposé l’application de sérum autologue . Celle-ci n’a pas été tentée dans le cas présent en raison de la lourdeur du protocole nécessitant la présence régulière de la patiente en consultation, et du risque infectieux proscrit dans un contexte de monophtalmie.

Il a ici été préféré une greffe de membrane amniotique , qui a permis un résultat initial de bonne qualité, malheureusement suivi d’une rapide récidive de l’ulcère malgré la poursuite des traitements lubrifiants et cicatrisants classiques prescrits à haute dose.

Les facteurs de gravité classiques en matière d’ulcères cornéens sont l’atteinte du tiers postérieur du stroma, une dimension supérieure à 3mm, une localisation dans les 3mm centraux, une pathologie palpébrale telle que paralysie faciale ou ectropion engendrant un mauvais étalement des larmes ou une pathologie lacrymale. La patiente en présentait deux : l’atteinte stromale et la localisation centrale, pouvant expliquer la résistance de l’ulcère aux traitements standards.

Dans un tel contexte d’échec thérapeutique, il est habituellement proposé un recouvrement conjonctival, une blépharorraphie ou une tarsorraphie. Dans le cas particulier d’une patiente monophtalme, un tel traitement l’aurait condamnée à la cécité. C’est pourquoi nous avons proposé de la faire bénéficier à titre compassionnel d’un nouveau produit actuellement en développement, le CACICOL20®.

Ce produit est un biopolymère de synthèse, du type RGTA (ReGeneraTing Agents). Les RGTA constituent une nouvelle classe thérapeutique, qui augmente la vitesse et la qualité de la réparation tissulaire . Le CACICOL est présenté sous forme d’unidoses de 0,33mL en solution stérile dans du chlorure de sodium 0,9 % et contenant 0,4 % de Dextran. Il contient 0,01 % (w/v=100μg/mL) de la substance active, le poly(carboxylmethylglucose sulfate), un analogue de l’héparane sulfate.

La structure moléculaire de ces agents mime l’organisation spatiale des héparanes sulfates au sein de l’espace intercellulaire. Comme les héparanes sulfates, les RGTA s’amarrent sur les protéines de structure, mais contrairement à eux, ils ne sont pas soumis à la dégradation enzymatique massive qui s’exerce au niveau des tissus lésés. Ils sont ainsi pérennes dans un environnement lésionnel et capables de fixer et de protéger de la protéolyse les facteurs de croissance locaux libérés par les cellules, qui stimulent la réparation des tissus endommagés . De façon intéressante, ces agents restaurent un environnement extra-cellulaire favorable à l’auto-réparation tissulaire.

Les RTGA ont d’abord été développés au niveau cutané, dans la cicatrisation des brûlures et des ulcères de jambe, avec de très bons résultats . En ophtalmologie, le CACICOL20®, actuellement encore en cours de développement clinique, a fait l’objet de travaux expérimentaux , montrant sa capacité à réduire la prolifération fibroblastique au niveau de la cornée et à stimuler la ré-épithélialisation ainsi qu’à améliorer l’aspect histologique. Son efficacité dans la cicatrisation d’ulcères cornéens ou de kératites a été rapportée par deux études cliniques non contrôlées rétrospective , et prospective , ainsi que par un cas clinique .

Plusieurs éléments émergent de ce cas clinique :

•	le CACICOL20® a permis en 2semaines la cicatrisation quasi complète d’un ulcère de cornée stromal résistant à une démarche thérapeutique conduite selon les usages de bonne pratique en vigueur et incluant une greffe de membrane amniotique. L’effet thérapeutique a donc été rapide ;
•	le succès thérapeutique a été obtenu avec un protocole extrêmement léger d’une instillation tous les deux jours. Ceci favorise considérablement l’observance ;
•	l’augmentation inappropriée de la fréquence d’instillation à 1 goutte par jour a occasionné une rechute. Cette observation concorde avec les hypothèses sur le mécanisme d’action du RGTA. Administrés en excès, les RGTA déborderaient les capacités d’amarrage des protéines de structure. L’excédent serait alors éliminé dans la circulation générale, entraînant avec lui une partie des facteurs de croissance cellulaire (ceux-ci ne distinguant pas les RGTA fixés aux protéines de structure des RGTA libres). Ceci minimiserait leur efficacité thérapeutique, par manque de facteurs de croissance sur le site lésionnel, limitant l’homéostasie tissulaire recherchée ;
•	la tolérance du CACICOL20® s’est révélée excellente. Cela favorise son recours sur des cornées fragiles car pathologiques et débilitées.

	Conclusion

L’efficacité, la très bonne tolérance et la faible fréquence d’instillation du CACICOL20® font des RGTA une nouvelle option dans le traitement des lésions de la surface oculaire. Il reste toutefois à en préciser les indications exactes, la posologie idéale et la place dans la stratégie thérapeutique par des essais cliniques appropriés.

	Déclaration d’intérêts

AP : Congrès EuCornea : invitation en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par les laboratoires Théa®). CF et J.-L. B déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.