Blessure qui gratte

Plaie cutanée chez un chat ou un chien

Les limites de l’emploi des antiseptiques

les antiseptiques servent à nettoyer la peau lésée et sa périphérie. Ils n’ont pas pour but de stériliser la plaie car la contamination et la colonisation bactérienne de la plaie font partie de l’évolution physiologique. Ils visent simplement à réduire le nombre de bactéries présentes en surface et d’empêcher ainsi l’infection.

La survenue de l’infection dépend beaucoup du nombre de bactéries présentes et de leur dangerosité. L’espèce bactérienne qui va se multiplier en priorité influence le pronostic de l’infection. Même des bactéries normalement inoffensives peuvent s’avérer dangereuses, surtout lorsqu’elles sont capables de sécréter des toxines qui s’attaquent aux tissus (comme certains streptocoques ou la bactérie Escherichia coli) ou de provoquer des symptômes généraux, comme la toxine tétanique produite par certaines clostridies.

Lorsqu’une plaie est très profonde, l’antiseptique ne peut pas atteindre les bactéries qui ont été inoculées. De même, en cas d’infection déjà présente (avec présence de pus), les antiseptiques ne suffisent généralement pas à contrôler le développement des bactéries et d’autres moyens de lutte doivent alors être employés ; c’est le vétérinaire qui est le mieux placé pour décider des outils à utiliser.

Il est également inutile d’appliquer des antiseptiques plusieurs jours de suite sur une plaie en cours de cicatrisation où rien d’anormal n’apparaît. les antiseptiques peuvent en effet avoir des effets plus néfastes que bénéfiques sur la cicatrisation, en freinant la formation des nouveaux tissus.

Conclusion

Si vous repérez une plaie récente sur votre animal, vous devez systématiquement la nettoyer et la désinfecter. S’il ne se laisse pas faire ou si, malgré cela, vous voyez que la plaie s’est infectée (présence de signes d’inflammation locale – douleur, chaleur, rougeur, oedème, suppuration – accompagnés éventuellement de fièvre et d’abattement chez l’animal), contactez rapidement votre vétérinaire avant que la plaie ne devienne difficile à soigner.

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Que faire pour bien cicatriser ?

Dès qu’une plaie dépasse la couche superficielle de la peau et atteint le derme, le processus de cicatrisation se déclenche pour fermer la brèche, limiter les pertes de substances et le risque infectieux pour l’organisme. Le plus souvent sans souci chez quelqu’un en bonne santé, il peut être mis en échec par des affections comme une insuffisance circulatoire ou un diabète.

La cicatrisation normale suit toujours la même séquence d’événements. Première étape, immédiate, l’arrêt du saignement, avec dans le rôle principal les plaquettes sanguines qui favorisent la vasoconstriction, libèrent des facteurs de coagulation, stimulent la formation du caillot à partir de fibrine ou attirent vers la plaie les cellules inflammatoires.

 » LIRE AUSSI – La disparition programmée des cicatrices

Comment se fait la cicatrisation?

La réaction inflammatoire, qui dure 2 à 3 jours, se déclenche aussi dès la blessure, avec l’arrivée des leucocytes, dont les macrophages qui vont libérer quantité d’enzymes, de médiateurs, et lancer la phase de nettoyage de la plaie en éliminant résidus, cellules mortes et fragments bactériens, etc., indispensable pour permettre la phase de bourgeonnement. Les fibroblastes qui produisent le collagène et les autres constituants de la matrice extracellulaire vont alors peu à peu combler la plaie, tandis que se forment de nouveaux vaisseaux sanguins. Dernière étape, les kératinocytes de l’épiderme vont migrer depuis les berges de la plaie et converger pour la recouvrir peu à peu.

La cicatrisation dure environ 21 jours et ne peut pas être accélérée. « Mais une cicatrice peut encore évoluer, se remanier longtemps. Il est donc difficile de juger de sa qualité avant six mois à un an », explique le Pr Marc Revol, chirurgien plastique (Hôpital Tenon, Paris).

Quelle prise en charge?

Lorsqu’elles sont mineures, chez un sujet en bonne santé, les plaies ne nécessitent qu’un lavage à l’eau et au savon, au besoin un brossage pour éliminer les saletés. Les antiseptiques n’ont pas d’intérêt. Pour le Pr Revol, « ils permettent de nettoyer la peau saine lors d’un geste invasif, piqûre ou incision, mais n’ont aucun effet sur la plaie ». Même avis du Dr Sylvie Meaume, dermatologue et gériatre (Hôpital Rothschild, Paris). « Mais une plaie traumatique de la main ou du pied doit être examinée par un médecin pour voir s’il n’y a pas d’atteinte en profondeur d’un nerf, d’une articulation, ou un risque infectieux. »

« Pour protéger la plaie, où les terminaisons nerveuses sont à vif, pas de compresse, qui adhère à la peau, mais un pansement en polyuréthane », indique la dermatologue. « Les pansements qui maintiennent le milieu un peu humide sont préférables. En minimisant le risque infectieux et la formation d’une croûte qui constitue un piège à microbes, ils réduisent le risque de cicatrice inesthétique. » C’est aussi l’avis du Dr Jean-Michel Amici, dermatologue (CHU Bordeaux), pour qui « ces pansements hydrocolloides, en assurant une humidité modérée, favorisent la cicatrisation, surtout sa phase inflammatoire ».

Mais pour le Pr Revol, « en l’absence de suppuration, il peut être bénéfique de laisser sécher certaines plaies, la croûte qui se forme permettant en vingt jours une re-épithialisation complète en dessous. Le pansement améliore le confort du malade mais n’a aucun rôle dans la cicatrisation ».

Comment favoriser une bonne cicatrisation?

« L’aspect de la cicatrice est influencé par de multiples facteurs individuels, génétiques, physiologiques… C’est un peu une pochette-surprise »

Pr Revol

Cependant, l’aspect de la cicatrice reste aléatoire. « Elle est influencée par de multiples facteurs individuels, génétiques, physiologiques… C’est un peu une pochette-surprise », explique le Pr Revol. Pour le Dr Amici, « à prise en charge identique, nous sommes très inégaux face à la cicatrisation. Les peaux noires, asiatiques ou hispaniques ont un plus grand risque de cicatrices pathologiques, chéloides (proliférantes) ou hypertrophiques ». Les fumeurs cicatrisent aussi nettement moins bien.

Quelques précautions permettent de ne pas aggraver ce risque individuel lors d’un acte chirurgical. « La suture réalisée dans la face profonde du derme permet une cicatrice solide sans laisser trop de traces », indique le chirurgien. On peut aussi tenter de réduire les tensions cutanées. « Des essais testent la toxine botulinique pour immobiliser les muscles peauciers sous-jacents dans certaines localisations », explique le Dr Jean-Michel Amici.

Il ne faut jamais exposer au soleil une cicatrice récente, qui peut alors se pigmenter définitivement. Même règle pour les peaux prédisposant aux cicatrices pathologiques. « Chez ces sujets, ou pour des zones à risque comme le deltoïde, le décolleté, des stéristrips posés dans le sens de l’incision, sitôt les fils ôtés, limitent les tractions », ajoute le Dr Meaume. « L’inflammation, indispensable en début de cicatrisation, peut si elle persiste provoquer un prurit qui sera calmé par la cortisone. » Des pansements, des gels de silicone, à effet plaque, peuvent aussi prévenir les cicatrices hypertrophiques dès la plaie fermée.

La cicatrisation, un processus complexe à étudier

Dans leur déroulement, les étapes de la cicatrisation sont aujourd’hui bien connues, avec l’hémostase, puis le nettoyage du lit de la plaie par les cellules inflammatoires qui libèrent des facteurs de croissance pour attirer d’autres types cellulaires qui vont reconstruire la peau. Ces événements, qui se déroulent toujours à l’identique, sont prévisibles. « Ce qui reste difficile à comprendre, c’est la coordination entre tous les acteurs de ces étapes, qui ne sont pas successives mais enchevêtrées, selon un processus très fin, où chaque étape est nécessaire aux suivantes, mais aussi fugace, selon un minutage précis qu’on connaît mal et qu’on ne sait pas reproduire », explique Patricia Rousselle, chercheuse (UMR 5302, CNRS, Lyon). Suivre précisément l’évolution d’une plaie pour en identifier les facteurs diagnostiques et pronostiques reste donc très difficile.

Autre avancée ces dernières années, le fait d’avoir compris que les plaies sont différentes, que le terrain du patient est déterminant »

Patricia Rousselle, chercheuse (UMR 5302, CNRS, Lyon)

Malgré tout, certaines avancées ont été obtenues. « Par exemple, on a compris que le processus inflammatoire dans une plaie chronique constituait un cercle vicieux induisant la libération d’enzymes qui dégradent en continu le collagène formé par les cellules pour combler la plaie et qu’en inhibant ces enzymes par des pansements bioactifs au collagène, on calmait ce processus inflammatoire », explique la chercheuse. « Autre avancée ces dernières années, le fait d’avoir compris que les plaies sont différentes, que le terrain du patient est déterminant et qu’il ne s’agit pas seulement de traiter une plaie, mais les pathologies qui sont derrière: diabète, troubles vasculaires, etc. »

Ce qui est aussi nouveau, c’est la mise en évidence d’un dialogue entre les cellules nerveuses et les autres types cellulaires. « L’innervation joue aussi un rôle dans l’émission de signaux pour le processus de cicatrisation lui-même. »

Dans ce dialogue entre les différents types cellulaires impliqués dans la cicatrisation, les protéines de la matrice extracellulaire interviennent aussi. « Elles forment une sorte de tapis sur lequel les cellules peuvent s’ancrer, migrer et leur envoient des signaux pour les faire se multiplier, se différencier… En coordination avec les facteurs de croissance solubles », explique Patricia Rousselle.

Cicatrisation : les plaies et leurs évolutions

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Nous poursuivons une série d’articles sur le thème des plaies et de la cicatrisation. Après avoir abordé, l’anatomie de la peau, il s’agit d’observer les plaies et l’évolution cicatricielle.

S’il fallait donner une définition de la plaie, nous pourrions dire qu’il s’agit d’une  » altération de l’intégrité cutanée « . Une définition académique mais peu fonctionnelle pour réaliser des transmissions entre les professionnels de santé. Dans un souci d’efficacité, nous pourrions alors dire que la plaie est une  » perte de substance « .

Sommaire

Le vocabulaire et la description des plaies

Description d’une plaie © Viseux de Potter Philippe

Le lit de la plaie

C’est le lieu même où se situe la perte de substance, une zone de la plaie toute particulière. En effet, c’est le lieu où se rencontrent deux univers qui ne doivent pas se rencontrer : l’environnement qui nous entoure, non stérile, et le milieu intérieur qui lui est stérile.

Les berges de la plaie

S’il y a une zone de la plaie qui doit mériter toute notre attention, ce sont bien les berges de la plaie. En effet les berges sont le secret de la cicatrisation. C’est en effet sur les berges que s’implante le fibroblaste pour cicatriser. C’est donc le lieu stratégique de la cicatrisation.

La peau périlésionnelle

C’est la  » boule de cristal  » de la cicatrisation : en fonction de la qualité de la peau périlésionnelle, il est possible d’anticiper l’évolution du lit de la plaie. Ainsi, bien hydratée, une peau périlésionnelle sera de bonne qualité et évitera au lit de la plaie de s’agrandir. A l’inverse, une peau périlésionnelle desséchée, entre autres, engendrera une augmentation de la surface de la plaie.

Le stade de la plaie

Une plaie peut présenter différents aspects, conditionnant la cicatrisation. Pour prendre en charge une plaie, deux notions sont essentielles : son stade et son état.
Quatre stades cicatriciels peuvent être identifiés : nécrosé, fibrineux, bourgeonnant, épidermisé (Figure 1).

Figure 1 : Stade cicatriel d’une plaie. © Viseux de Potter Philippe

La plaie nécrosée

Plaie au stade nécrosé

Elle a pour cause une ischémie tissulaire, soit un arrêt de la vascularisation. Hors, nous avons vu précédemment l’importance de la circulation sanguine pour les tissus et les cellules (cf cicatrisation : fondamentaux et anatomie de la peau).
La plaie nécrosée se présente sous forme de plaques noirâtres et/ou cartonnées. Ce sont des plaies qui sont sujettes à s’infecter plus spécifiquement.

La plaie fibrineuse

Plaie au stade fibrineux

La plaie fibrineuse est la résultante des processus inflammatoire et exsudatif des plaies. Elle se présente sous un aspect jaunâtre, en forme de petites plaques filamenteuses.La plaie fibrineuse bloque les processus de cicatrisation en empêchant les fibroblastes de s’implanter sur le lit de la plaie.

La plaie bourgeonnante

Elle présente un aspect rouge. Cela traduit la présence d’un tissu en bonne voie de cicatrisation. Cet aspect de la plaie est le signe d’une bonne vascularisation qui permet la migration et l’implantation des fibroblastes. A noter que lorsque qu’une plaie survient, elle est toujours dans les débuts de sa prise en charge au stade bourgeonnant, qui précède celui de l’épidermisation.

Plaie au stade bourgeonnant

Ce stade bourgeonnant est donc un indicateur de bonne cicatrisation. Nous savons ainsi que nous sommes dans le  » bon  » usage des pansements lorsque la plaie reste au moins au stade bourgeonnante ou qu’elle évolue vers l’épidermisation. A l’inverse, si nous prenons en charge une plaie bourgeonnante et qu’elle évolue vers la fibrine ou vers la nécrose, c’est que nous sommes dans le mésusage des pansements. En effet, chaque pansement possède des spécifications très précises.

La plaie épidermisée

Plaie au stade épidermisé

La plaie épidermisée signe la fin de la cicatrisation. Il faut cependant rester prudent et surveiller son évolution surtout si la cause de son apparition n’a pas été identifiée.

Les différents états des plaies

Il est important de savoir qu’une plaie évolue dans le temps en suivant différents états. Il faut donc bien évaluer l’état du lit de la plaie.
Il existe quatre états bien identifiés : la plaie sèche, la plaie exsudative, la plaie cavitaire et la plaie infectée.

La plaie sèche

Les plaies sèches sont des plaies dont le lit n’est pas suffisamment humide. Or nos cellules ont besoins de 70 % d’eau pour fonctionner. Si la plaie est sèche, les fibroblastes présents dans son lit n’auront pas une activité métabolique suffisante pour permettre la cicatrisation. L’objectif des soins face à cette situation et de gérer les pansements afin d’apporter suffisamment d’humidité sur la plaie, afin que les fibroblastes retrouvent une activité métabolique suffisante.

La plaie exsudative

L’exsudat est décrit comme un fluide s’écoulant de la plaie. Sa composition dérive d’un liquide suintant des vaisseaux, très similaire au plasma sanguin contenant de nombreuses substances (eau, électrolytes, éléments nutritifs, médiateurs inflammatoire. S’il est admis qu’il contribue à la cicatrisation, sa quantité ou sa composition peuvent parfois altérer la cicatrisation.

Principe clé de la cicatrisation : le lit de la plaie ne doit pas être trop exsudatif. Le succès de la cicatrisation consiste à gérer de façon optimale les exsudats. Ainsi si une plaie est trop exsudative, les fibroblastes devront synthétiser de la matière organique dans un milieu trop humide.
Par conséquent, en présence d’une plaie exsudative, il est nécessaire d’absorber les exsudats.

La plaie cavitaire

Plaie cavitaire

Une plaie cavitaire est une plaie dont les berges descendent dans le lit de la plaie, formant ainsi une structure en relief et en profondeur. Il ne faut pas qu’une plaie évolue vers une cavité. En effet toutes les cavités qui ne sont pas physiologiques provoquent des stases de liquides qui majorent le risque infectieux. Il est important de savoir qu’il existe une  » force de cicatrisation « . Cette force de cicatrisation permet de refermer la cavité du fond vers la surface du lit de la plaie.

La plaie infectée

C’est une plaie qui se complique et qui engendre d’importants retards de cicatrisation, ce qui peut avoir des conséquences néfastes sur l’état général de la personne soignée.

Cicatrisation : ce qu’il faut retenir

Le secret d’une bonne cicatrisation est de trouver un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative :  » ni trop… ni trop peu d’exsudats « .

Philippe Viseux de Potter,
Infirmier libéral, DU Plaies et Cicatrisation
PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation,
Directeur d’ATouSoins formation continue

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Cet article est initialement paru dans le n°17 d’ ActuSoins Magazine. Pour vous abonner à ActuSoins magazine, c’est ICI.

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Cicatrisation des plaies : références

1. Les référentiels du collège : Dermatologie 6ème édition 2014 (Elsevier Masson)

2. Abrégé Dermatologie, collège des enseignants en dermatologies 2014 (Elsevier Masson)

3. Atlas de poche de Dermatologie – M. Rocken – 2013 (Lavoisier MSP)

4. Atlas en couleur d’histologie – James L Hiatt, Leslie P Gartner 2012 (Pradel)

5. Atlas de poche d’histologie 4ème édition – Wolfgang Künhnel – 2009 (Lavoisier)

6. Histologie – Bases fondamentales PCEM PCP Licence – Bertrand Mace, Jean Costentin, André Defossez, Dominique Fellmenn – 2008 (Omniscience)

7. Précis d’histologie – Ulfi g – 2006 (Maloine)

8. PACES – Cours de Biologie cellulaire – Pierre Cau, Raymond Seïte – 5ème éditions revue et mise à jour – 2012 (Elipse Edition)

9. Les molécules de la beauté, de l’hygiène et de la protection – Pierre Le Perchec (CNRS Editions/Nathan)